大野城市月の浦の泌尿器科クリニック

TEL:092-589-1145
お電話受付時間
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女性泌尿器科外来 火・木:13:45~16:30

セルフチェックシート・問診票

セルフチェックシート・問診票

排尿チェックシート

1か月以上、「頻尿・尿が出にくい・尿漏れ」などの症状のある方は、こちらのチェックシートでご自身の症状をチェックしてみましょう。
中等症以上の方、症状が気になる方は、是非こちらのチェックシートをご持参の上、当院までご相談下さい。

ご受診前に…

問診表をダウンロードしていただき、ご記入の上ご来院いただけますと診察へスムーズにご案内できます。
是非ご活用ください。

お子様のおねしょが気になる方はこちらの用紙も併せて記入をお願いします。
排尿記録

記入方法

  1. 1週間~2週間記録をつけてください。(可能な限りで大丈夫です)
  2. 夕食~寝る前までの飲水量:夕食後からの寝るまでの水分量をわかる範囲で計測してください。
  3. 寝る前の尿量:目盛付きのコップ(計量カップなど)を準備していただき、寝る前の尿量を計測してください。
  4. パットの重さ又は漏れの有無:オムツやパットを使用している場合、使用前と使用後の重さをはかり、その差を記入してください。
    使用してない場合や計測が難しい場合は、漏れの有無を記入してください。
  5. 起床時の尿量:起床してから最初の尿量を3と同様の方法で計測してください。